Rapport d'脡valuation de L'intervention Clinique Du
Module Transculturel H么pital Jean-Talon
Carlo Sterlin a, Celia Rojas-Viger b & Louise Corbeilc
La Clinique transculturelle de l'H么pital Jean-Talon a 茅t茅 cr茅茅e en 1993 pour r茅pondre aux besoins de la population migrante qui habite les quartiers environnants (Annexe 1.1 et 1.2). Elle voit le jour gr芒ce 脿 l'initiative de certains intervenants du D茅partement de Psychiatrie qui 茅taient confront茅s aux probl猫mes de sant茅 mentale de cette population. Ils r茅ussissent 脿 sensibiliser la direction de l'H么pital qui leur fournit l'infrastructure pour d茅marrer. Le principe qui a guid茅 leur pratique est celui de r茅pondre aux besoins des personnes traversant des probl茅matiques psychiques, marqu茅es par leur culture (communaut茅s autochtones, minorit茅s ethniques, groupes interg茅n茅rationnels, adoption internationale...) et par leur situation de migration (immigrants, r茅fugi茅s, postulants au statut de r茅fugi茅...). (Annexe 2) La Clinique s'est donc dot茅e d'une structure, d'un mode de fonctionnement et d'un programme de formation continue. Les projets de promotion, de pr茅vention, d'intervention clinique et de recherche ont 茅t茅 mis sur pied au fur et 脿 mesure que les besoins se sont exprim茅s. Les diff茅rentes activit茅s ont 茅t茅 r茅alis茅es 脿 travers deux unit茅s (Annexe 3) : l'脡quipe de consultation et le Module transculturel. Ce dernier constitue la sp茅cificit茅 de la Clinique et est le sujet de la recherche d'茅valuation.
Contexte, but, objectif et pertinence
La Clinique transculturelle s'est donn茅e une formation de base sur l'ethnopsychiatrie avant d'initier ses interventions. L'脡quipe de consultation, compos茅e de six cliniciens du personnel hospitalier, r茅alise des 茅valuations psychiatriques (avec ou sans prise en charge) et offre de la consultation aux intervenants d'autres institutions de sant茅 et d'organisations communautaires, du r茅seau ou hors r茅seau. Elle offre aussi la th茅rapie individuelle o霉 les aspects culturels de l'茅tiologie sont mis en valeur (Annexe 4). De plus, le service de promotion et de pr茅vention se fait 脿 travers diff茅rentes activit茅s et s'adresse 脿 des intervenants de la sant茅 et des 茅coles, 脿 la population des classes d'accueil ainsi qu'脿 un public large.
Le Module transculturel re莽oit des individus ou des familles en utilisant le dispositif th茅rapeutique groupal qui s'inspire de l'ethnopsychiatrie dont le fondateur est Georges Devereux. C'est lui qui a mis de l'avant la th茅orie de la compl茅mentarit茅 entre la psychanalyse et l'anthropologie tandis que Tobie Nathan a d茅velopp茅 le dispositif th茅rapeutique et les "prescriptions" culturelles (Moro et Lachal 1996). Le Module pratique deux modalit茅s d'intervention : l'une, en petit groupe avec un th茅rapeute principal et deux ou trois co-th茅rapeutes, et l'autre avec un grand groupe d'intervenants. Ce dernier est le sujet de l'茅valuation.
L'intervention en grand groupe du Module transculturel se fait par deux 茅quipes, chacune compos茅e d'un th茅rapeute principal et de six 脿 huit co-th茅rapeutes incluant parfois un interpr猫te. Nous comptons sur un total de vingt-quatre intervenants, de disciplines et de groupes culturels diff茅rents et parlant plusieurs langues (Annexe 5). Six intervenants sont rattach茅s 脿 l'H么pital Jean-Talon, les autres proviennent d'autres institutions et travaillent sur une base b茅n茅vole. Cette situation explique l'impossibilit茅 d'assurer plus de trois interventions aux quinze jours, d'une dur茅e d'environ deux 脿 trois heures chacune. Le nombre d'interventions varie selon la probl茅matique.
La recherche d茅bute en 1998, apr猫s trois ann茅es d'expertise clinique, pour v茅rifier les pr茅suppos茅s th茅oriques de la question : est-ce que ce mod猫le d'intervention, avec le dispositif th茅rapeutique groupal, r茅pond r茅ellement aux besoins ressentis qui sont enracin茅s dans la culture de la personne souffrante ? Pour r茅pondre, nous avons d茅cid茅 d'utiliser l'approche 茅mique pour laisser la place 脿 l'opinion des acteurs eux-m锚mes et d'aller au del脿 du concept de satisfaction. Le but et l'objectif de la recherche sont :
But
R茅aliser une 茅valuation de l'intervention clinique au Module transculturel de l'H么pital Jean-Talon, en tenant compte du contexte historique, et 脿 partir des personnes-m锚mes qui ont b茅n茅fici茅 du service ethnopsychiatrique afin de savoir ainsi dans quelle mesure elle r茅pond 脿 leurs besoins.
Objectif g茅n茅ral
Conna卯tre les opinions, les perceptions et les sentiments des personnes qui consultent 脿 propos de l'intervention et v茅rifier si celle-ci r茅pond 脿 leurs besoins ressentis, au moyen d'un questionnaire structur茅 avec des questions ouvertes.
Pertinence
L'int茅r锚t du dispositif groupal, utilis茅 par le Module transculturel, a 茅t茅 explicit茅 par Nathan dans de nombreuses publications (Nathan 1988, 1991, 1993b). Nous rappelons ici les arguments suivants :
- Il rassure et s茅curise les familles en crise provenant de cultures fonctionnant selon le mode collectif-communautaire pour lesquelles le face 脿 face peut 锚tre v茅cu comme mena莽ant.
- Il est l'outil le plus efficace pour limiter les effets pervers et pathog猫nes du contre-transfert (personnel et culturel) du th茅rapeute principal.
- Via l'intervention de l'interpr猫te, il limite les risques d'erreur de d茅codage tant du c么t茅 des th茅rapeutes que de la famille en difficult茅.
- Via le "bombardement s茅mantique" (i.e. l'exposition 脿 une multiplicit茅 de significations), il d茅gage le client de l'emprise du syst猫me dominant et de l'emprisonnement dans son propre syst猫me et mobilise sa capacit茅 d'explorer d'autres pistes d'interpr茅tation et d'action.
La n茅cessit茅 d'茅valuer l'intervention en grand groupe du Module s'est impos茅e entre autres parce que l'ethnopsychiatrie s'est d茅velopp茅e au milieu de plus de 300 脿 400 formes de psychoth茅rapies (Moro et Lachal, 1996) qui se construisent non pas seulement pour r茅pondre aux multiples besoins de sant茅 mentale des populations, mais aussi 脿 cause des progr猫s technologiques et du libre choix des options th茅rapeutiques dans une soci茅t茅 de consommation. La psychoth茅rapie court le risque de perdre sa cr茅dibilit茅, si elle ne mise pas sur l'appui pr茅alable d'un projet scientifique, d'une recherche, ainsi que sur des instruments de mesure et d'茅valuation.
Ce souci scientifique a motiv茅 Nathan (1988 et 1991) et Moro (Moro et Lachal 1996) 脿 茅valuer leur fa莽on de travailler. Ils utilisent la m茅thode r茅flexive sur les histoires de cas vues en clinique, et leurs r茅sultats semblent faire la preuve de l'efficacit茅 de la th茅rapie ethnopsychiatrique. Cependant, 脿 notre avis, cette pr茅occupation reste unilat茅rale et au niveau de la production des connaissances du savoir 茅tique. Leur m茅thode aurait 脿 gagner 脿 锚tre confront茅e 脿 la production des connaissances du savoir 茅mique qui 茅merge des propres auteurs sociaux qui vivent l'intervention clinique. Il s'agit de mettre en parall猫le les deux types de connaissances, produits par deux sources de savoir, d茅tenant leur propre logique. De plus, cette position th茅orique, comme cadre de la recherche 茅valuative de l'intervention est possible par le fait que l'intervention en dispositif groupal est sensible au discours compl茅mentaire entre les disciplines. Pour y arriver nous avons privil茅gi茅 un mod猫le d'茅valuation (Allard 1999) autre que le classique puisque nous ne cherchons pas 脿 prouver les effets sp茅cifiques entre deux observations, l'une faite avant et l'autre apr猫s un traitement. Le mod猫le pluraliste constructiviste, qui veut aller au-del脿 des effets, nous semble 茅loign茅 de notre but m锚me s'il favorise que les connaissances et le jugement d'un programme se forgent 脿 partir des points de vue des acteurs sociaux pour ainsi arriver 脿 un consensus et atteindre les effets attendus du programme. Finalement, le mod猫le r茅aliste (Pawson et Tilley 1997) semble celui qui peut le mieux r茅pondre au but et 脿 l'objectif de notre 茅valuation.
Concr猫tement, le mod猫le r茅aliste ne cherche pas 脿 茅valuer les effets d'un programme ou d'une intervention mais traite ceux-ci en tant qu'"objets sociaux", re莽us et transform茅s par des acteurs, selon les opportunit茅s et les contraintes, qui donnent des r茅sultats dans certaines circonstances et non dans d'autres. Cela signifie que le service ou l'intervention clinique est contingente. Pour l'op茅rationaliser, cette 茅valuation d茅marre en tra莽ant un tableau historique et contextuel, le plus complet possible, de l'organisation et du fonctionnement du service de sant茅 en question. Les donn茅es recueillies servent 脿 analyser, par la suite, le contexte sociologique du projet o霉 se trouvent diff茅rents acteurs en interrelation, pour ainsi trouver la r茅ponse 脿 la question : "Est-ce que le service r茅pond 脿 des besoins ressentis de la population ?" Le mod猫le r茅aliste utilis茅 dans le processus 茅valuatif rejoint les professionnels pourvoyeurs du service et les personnes qui le re莽oivent, devenant ainsi applicable 脿 la recherche d'opinions, de perceptions et de sentiments qu'exp茅rimentent ces diff茅rents acteurs sociaux. De plus, l'obtention de r茅sultats positifs appuie le postulat th茅orique qui soutient l'intervention ou le projet et a des "r茅plications" (Allard 1999) car m锚me si les r茅sultats sont n茅gatifs, ils nous orientent 脿 reformuler des hypoth猫ses pour effectuer des ajustements au programme ou 脿 l'intervention. Ainsi la continuit茅 du service ou de l'intervention est assur茅e par des soins de qualit茅.
Population cible
L'茅chantillon total est constitu茅 de l'ensemble des patients qui ont termin茅 leur th茅rapie au Module, entre novembre 1995, d茅but des activit茅s cliniques, jusqu'en septembre 2000. Le nombre total de familles candidates s'茅l猫ve 脿 20 familles. Le seul crit猫re retenu pour la participation 脿 l'茅valuation est le fait que la personne ait b茅n茅fici茅 de la th茅rapie dans le cadre du dispositif groupal au Module transculturel.
M茅thodologie, activit茅s et r茅sultats
Le mod猫le r茅aliste est 脿 la base de notre recherche d'茅valuation. Il utilise une approche qualitative pour accueillir le savoir 茅mique des personnes qui ont b茅n茅fici茅 de l'intervention au Module transculturel. L'op茅rationalisation du processus d'茅valuation s'est r茅alis茅e en deux phases, chacune avec ses activit茅s respectives.
La premi猫re phase a dur茅 de 1998 脿 1999. Elle a servi 脿 construire un dossier de base 脿 partir du projet initial, des proc猫s verbaux, des listes des co-th茅rapeutes, des documents 茅crits et autres. L'information recueillie a justifi茅 la r茅alisation de l'茅tude, assur茅 sa faisabilit茅 et favoris茅 le choix de la m茅thodologie 脿 utiliser. Une consultation formelle 脿 partir d'une grille 茅labor茅e avec des questions ouvertes a 茅t茅 faite aupr猫s des intervenants. Les r茅sultats de cette consultation confirment le caract猫re prioritaire et la pertinence de l'茅tude et oriente le contenu th茅matique que l'instrument de mesure devait appr茅hender.
Nous avons poursuivi avec l'茅laboration et le pr茅-test d'un instrument de mesure : un questionnaire structur茅 avec quinze questions ouvertes pour recueillir le discours de la population cible et vingt-sept questions socio-d茅mographiques. Six familles ont 茅t茅 choisies au hasard pour participer au pr茅-test. Elles ont 茅t茅 rejointes par t茅l茅phone et interview茅es bri猫vement selon une grille qui les invitait 脿 participer de mani猫re volontaire apr猫s avoir soulign茅 le caract猫re confidentiel et anonyme de leur collaboration (Selltiz et al. 1977, Deslauriers 1991, Tremblay 1991, Babbie 1992). Quatre d'entre elles ont accept茅 de participer 脿 l'茅tude. Le questionnaire a 茅t茅 appliqu茅 dans des entrevues face-脿-face. Le temps moyen pour chaque entrevue a 茅t茅 d'une heure et trente minutes. Les notes ont servi 脿 "valider" l'ajustement final du questionnaire. Enfin, cette phase se termine par la r茅daction d'un rapport (Rojas-Viger Celia, Corbeil Louise et Sterlin Carlo 1999) suivi de la production d'un rapport synth猫se puis de projets pour obtenir une subvention qui puisse assurer la continuit茅 de l'茅valuation.
La deuxi猫me phase, initi茅e en novembre 2000, nous a permis d'茅tablir une concertation avec le "Cultural Consultation Service" de l'H么pital Juif de Montr茅al et de l'Universit茅 McGill et de faire partie du Projet d'茅valuation pr茅sent茅 au Fonds pour l'adaptation des Services de Sant茅. Le "Cultural Consultation Service" nous a octroy茅 une subvention pour compl茅ter cette phase. Le processus d'茅valuation a donc d茅but茅 avec la formation de l'intervieweur et s'est poursuivi avec le recrutement et les entrevues des quatorze familles candidates restantes.
Sur l'茅chantillon total (incluant les participants du pr茅-test), neuf familles (45 %) ont accept茅 de participer 脿 l'茅valuation, sept (35 %) ont refus茅 de participer, et quatre (20 %) sont demeur茅es introuvables. La passation des entrevues s'est d茅roul茅e du mois de novembre 2000 au mois de f茅vrier 2001 en suivant les m锚mes 茅tapes que celles emprunt茅es pour le pr茅-test.
L'analyse des donn茅es recueillies est 脿 son d茅but et nous permettent d茅j脿 de d茅celer des perceptions globalement favorables 脿 l'intervention avec le dispositif groupal du Module transculturel, comme le montrent les tableaux suivants.
Tableau I : Id茅e anticip茅e sur le travail th茅rapeutique dans le Module
No %
Oui 4 44
Non 5 56
Total 9 100
Le tableau montre que seulement quatre personnes se sont fait une id茅e avant d'assister 脿 la th茅rapie groupale, comme le soutient le r茅cit d'une femme africaine:
Je savais qu'on allait rencontrer un groupe de sp茅cialistes en divers domaines鈥� Je pensais trouver un rem猫de 脿 des probl猫mes de longue date鈥�
Tableau II : R茅action v茅cue 脿 la premi猫re intervention au Module
No %
Absence d'inqui茅tude 5 56
Inqui茅tude suivi de confort 4 44
Total 9 100
Nous constatons que cinq personnes affirment avoir v茅cu l'exp茅rience sans inqui茅tude. Quatre disent avoir 茅t茅 surprises du grand nombre d'intervenants pr茅sents mais ils se sont habitu茅s par apr猫s. Le r茅cit de la femme africaine illustre la r茅action :
Apr猫s avoir 茅t茅 pr茅sent茅s au groupe et accueillis honorablement, tout le monde s'est lev茅 et il y avait deux places disponibles, comme si nous avions 茅t茅 des personnages importants. Cela m'a mise en confiance...
Tableau III : L'intervention offre une r茅ponse aux besoins ressentis
No %
Confiance 5 56
Doute suivi de confiance 4 44
Total 9 100
Le tableau montre que cinq personnes manifestent 锚tre confiants que l'intervention est une occasion unique pour trouver des solutions aux probl猫mes v茅cus puisqu'il se sentent 茅cout茅s. Les quatre autres personnes soulignent qu'ils ont gagn茅 la confiance au fur et 脿 mesure du d茅roulement de l'intervention.
Tableau IV : Existence d'茅l茅ments appr茅ci茅s dans l'intervention
No %
Oui 8 89
Non 1 11
Total 9 100
Quant aux commentaires concernant les 茅l茅ments appr茅ci茅s, huit personnes disent que oui, l'intervention a 茅t茅 appr茅ci茅e. Elle leur a permis d'exprimer leurs souffrances dans leur langue maternelle, d'茅couter des proverbes connus qui leur ont rappel茅 leur pays d'origine, de parler des choses de leur pays, dans une ambiance d'茅coute et de compr茅hension de la part des intervenants, pr锚ts 脿 les aider 脿 r茅fl茅chir sur leur famille, sur leur pass茅 et comment refaire leur avenir. Seule une personne a rapport茅 que l'茅l茅ment le moins aim茅 avait 茅t茅 le rythme de communication qu'avait cr茅茅 la traduction et qui l'avait emp锚ch茅e d'aller selon sa propre cadence. Toutes ces opinions, ces perceptions et ces sentiments 茅mis par les personnes interview茅es semblent identifier les fonctions d'"茅tayage", de "partage" et de "bombardement s茅mantique" exerc茅es par le dispositif th茅rapeutique groupal du Module transculturel.
Conclusions principales
La Clinique transculturelle est un des premiers projets d'intervention ethnopsychiatrique 脿 Montr茅al, qui utilise le dispositif groupal, inspir茅 de l'approche fran莽aise. Elle a re莽u l'appui de la Direction de l'H么pital Jean-Talon. Cependant, l'intervention dans le Module montre surtout la d茅termination des intervenants (autant ceux travaillant sur une base b茅n茅vole que ceux r茅mun茅r茅s par l'H么pital) 脿 promouvoir l'adaptation et l'ad茅quation d'un service de sant茅 et ainsi r茅pondre aux besoins de la population pluriethnique du secteur et hors secteur. Comme le signale Bibeau (1995b p.XV), [cette adaptation et cette ad茅quation ] ne rel猫ve[nt] plus d茅sormais des pr茅f茅rences ou des go没ts personnels, mais elle[s] s'impose[nt] comme une n茅cessit茅 incontournable en cette fin de si猫cle qui est marqu茅 par l'internationalisation des relations entre 脡tats, le m茅tissage croissant des populations, les mouvements migratoires intenses et la cr茅olisation acc茅l茅r茅e des syst猫mes culturels. D猫s la pr茅sentation du projet, l'am茅lioration de la qualit茅 des diff茅rents services et surtout des programmes d'intervention clinique a 茅t茅 une pr茅occupation constante. Cela se concr茅tise dans la recherche d'茅valuation.
Les r茅sultats pr茅liminaires de l'茅valuation indiquent que l'intervention groupale du Module transculturel, avec son dispositif de grand groupe, semble 锚tre une initiative originale et heureuse qui r茅pond aux besoins de la population, comme le confirme le r茅cit des personnes b茅n茅ficiaires 脿 partir de l'approche 茅mique. En effet, les commentaires soulev茅s par les personnes, nous parlent de l'acceptation et de la valeur qu'ils accordent 脿 l'intervention groupale du Module. Cela renforcit notre conviction de maintenir l'茅valuation en marche de fa莽on permanente pour recueillir de mani猫re syst茅matique les donn茅es qui peuvent fournir un 茅clairage 茅loquent sur la qualit茅 de l'intervention groupale et sur son 茅volution.
Par ailleurs, l'茅valuation nous a confront茅s aux doubles enjeux auxquels tout psychoth茅rapeute est soumis : celui de la pratique et de la recherche non pas comme op茅ration dichotomique entre "soigner" et "d茅couvrir" mais plut么t en tant que perspectives compl茅mentaires qui s'enrichissent mutuellement. Ainsi, les intervenants de cette institution continueront 脿 cr茅er les conditions pour que la parole des patients et leurs souffrances puissent se dire dans leurs singularit茅s et leurs complexit茅s socioculturelles.
D猫s le d茅but, le travail d'ensemble de la Clinique transculturelle a eu des r茅sultats non pr茅vus. Notre premi猫re t芒che a 茅t茅 de sensibiliser les autorit茅s et les intervenants de notre Institution de l'int茅r锚t de la Clinique transculturelle. Les intervenants de l'ext茅rieur qui viennent en consultation ou qui accompagnent les patients lors des interventions groupales ont 茅t茅 expos茅s 脿 cette approche et sont devenus des agents multiplicateurs. La Clinique a re莽u aussi et continue de recevoir des demandes de formation de la part d'intervenants d'autres institutions, ainsi que de stagiaires de diff茅rentes disciplines de la sant茅, qui se heurtent 脿 des probl猫mes d'incompr茅hension des difficult茅s de population immigrante. De plus, nous croyons que tous les intervenants et les stagiaires qui ont particip茅 aux diff茅rents services de notre Clinique deviennent des passerelles incontestables de transmission des connaissances dans leur milieu respectif de travail. Enfin, la pr茅sence d'intervenants ou de stagiaires venus d'ailleurs, qui entretiennent encore des contacts avec leur pays d'origine, nous permet d'envisager la possibilit茅 que notre mod猫le puisse 锚tre connu au niveau international.
En conclusion, nous voulons souligner que tous les acquis du Module transculturel n'ont pas entrain茅 de co没ts additionnels aux fonds publics puisque cette exp茅rience se r茅alise depuis huit ans sur une base b茅n茅vole pour les trois quarts des professionnels participants. Toutefois, la permanence du travail de ces professionnels est expos茅e aux fluctuations de leurs disponibilit茅s. La poursuite du projet et de la d茅marche d'茅valuation continue ne peuvent pas d茅pendre seulement de l'institution hospitali猫re. L'appui financier des Services gouvernementaux est indispensable pour que la Clinique transculturelle de l'H么pital Jean-Talon puisse continuer 脿 offrir des services accessibles et ad茅quats 脿 sa population pluriethnique.
Montr茅al, mars 2001