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Facult茅 de m茅decine dentaire et des sciences de la sant茅 orale
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Histoire et attentes dentaires
Avez-vous de虂ja虁 e虂te虂 examine虂 a虁 la Clinique dentaire multidiciplinaire ?
Oui
Non
Incertain
Si 芦 non 禄, depuis quand?
A虁 quand remonte votre dernie虁re consultation chez le dentiste? Quel traitement a e虂te虂 fait?
Avez-vous une assurance dentaire prive虂e?
Oui
Non
Est-ce que vos soins dentaires sont couverts par l鈥檃ide sociale?
*
Oui
Non
Vous manque-t-il des dents?
Oui
Non
Si 芦 oui 禄, combien?
Comment avez-vous pris connaissance de l鈥檈xistence de la Clinique dentaire multidiciplinaire?
*
Est-ce que vous acceptez que la dure虂e du traitement sera deux fois plus longue que dans une clinique prive虂e?
*
Oui
Non
E虃tes-vous disponibles pendants nos heures d鈥檕uvertures : lundi au vendredi 8h30 a虁 16h00
*
Oui
Non
De虂sirez-vous traiter tous vos proble虁mes dentaires?
*
Oui
Non
De虂sirez-vous seulement traiter quelques proble虁mes dentaires?
*
Oui
Non
Est-ce que vous e虃tes a虂 l鈥檃ise de subir des traitements par diffe虂rents dentistes dans un milieu d鈥檈nseignement?
*
Oui
Non
Pourquoi de虂sirez-vous vous faire traiter dans notre de虂partement?
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Situation Financie虁re
Douleur
Traitement Spe虂cifique
Dentiste Particulier
Autre
Cochez cette case si vous avez e虂te虂 re虂fe虂re虂 par un autre dentiste ou me虂decin. SVP nous faire parvenir la copie de la reque虃te et les radiographies (si disponibles, elles ne vous seront pas remise) avec ce formulaire.
Cochez cette case
SVP nous faire parvenir la copie de la reque虃te et les radiographies
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Veuillez cocher tous les traitements qu鈥檌l vous faut.
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Nettoyage
Obturations
Traitement des gencives
Couronnes ou capsules
Implants
Prothe虁ses comple虁tes
Prothe虁ses partielles
Traitement de canal
Ponts permanents
Y a-t-il de l鈥檌nformation que vous de虂sirez ajouter?
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